通下开玄药，指泻下药。常用药有大黄、芒硝、牵牛子、巴豆等。

刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中指出：“或热甚郁结不能开通者，法当辛苦寒药下之，热退结散而无郁结也。所谓结者，怫郁而气液不能宣通也，非谓大便之结硬耳。”明确提出了泻下药开发郁结的见解，并特别强调“非谓大便之结硬”，说明泻下的目的不在于有形的积滞燥屎，而在于无形的玄府郁闭。《素问病机气宜保命集·本草论第九》又云：“《本草》曰"泻可去闭’，即葶苈、大黄之属。《经》所谓"浊气在上，则生[插图]胀’，故气不施化而郁闭不通，所以葶苈、大黄味苦大寒，专能泻热、去湿、下气”。

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泻下药能通过泻下祛除胃肠郁热、积滞、燥屎及有害物质如毒、虫等邪气，不仅能使肠胃之玄府开通，气机和调，气液渗灌自如，而且有助于身体其他部位的玄府得以随之开通，所谓“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通也”（《温疫论》）。

大黄

本品为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根或根茎。苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。功能泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。常用于积滞便秘，血热吐衄，目赤咽肿，热毒疮疡，烧烫伤及多种瘀血病证与湿热蕴结证。用量5～15g，水煎服。生用泻下力强，久煎则泻下力减，酒炙大黄活血作用好，亦常用于瘀血证与里热证，大黄炭则多用于出血证。

【药论钩玄】

《神农本草经》：“味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”

《日华子本草》：“宣通一切气，通血脉，利关节，泄壅滞、水气，四肢冷热不调，温瘴热疟，利大小便，并敷一切疮疖痈毒。”

《医学衷中参西录》：“大黄：味苦，气香，性凉。能入血分，破一切瘀血。为其气香故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切癥瘕积聚。能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力又兼利小便。”

【现代研究】

本品主含大黄酚、大黄素、芦荟大黄素、大黄素甲醚等。另含鞣质、挥发油、有机酸、儿茶素和雌激素样物质等。本品有增加肠蠕动、促使排便、促进胃液分泌、助消化、抗急性胰腺炎、抗病原微生物、抗肾衰、抗动脉粥样硬化、抗纤维化、抗肿瘤等作用，还有止血、利尿、利胆、保肝、降压、降血脂等作用。

【开玄特点】

大黄味苦性寒，泻热毒、破积滞、行瘀血，凡体内热结实滞、瘀血不通、寒湿阳郁、食积痰饮、癥瘕积聚之实者，大黄皆可迅速推之无虞，故有“将军”之称。从玄府学说认识，本品既能通下开玄，又能清泄开玄，还能活血开玄，其开通方式，与风药之辛香升散大异其趣，却皆能开善通，常常配合使用，体现升降相因之法。临床上多将大黄仅看做泻下药，未免局限。如升降散治疗温病、瘟疫，病人虽无肠道积滞，吐泻不出，何以加入大黄？事实上是取大黄开泄全身闭郁之温热疫毒，开玄府而使邪热有所出路。在治疗热性脑病、神志病上，大黄也有诸多效验，是一味应用广泛、效果卓著的重要开玄药物。

【开玄举隅】

1.治心下痞

治伤寒心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤：大黄二两，黄连一两。上二味，以开水浸泡须臾，去滓，分两次服。［《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》］

按：心下之痞用大黄，并非取其泻下。传统解释为“苦寒泻热，和胃开结”，若再深一层，如何开结？这就需要玄府学说阐释。因胃脘无形之热邪，怫郁成痞，导致胃玄府闭塞，而大黄苦寒能除热邪，再加之其性走而不守，善于开通玄府。玄府通，气滞消，则痞证除。本方用法不取煎煮，而以开水浸泡须臾即饮，正是取其气，薄其味。《黄帝内经》说“味厚则泄，薄则通”，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实。

2.治臌胀

桔梗汤：桔梗（锉，炒）二两，防葵半两，大黄（锉，炒）一两半，桃仁（汤浸，去皮双仁，麸炒）四十九枚。为麻豆大，每服三钱匕，水煎，入芒硝末半钱匕，空腹温服，如人行五六里再服，日三。［《圣济总录·心腹门》］

按：臌胀乃气、血、水积于腹中而成，实证患者用行气、利水、活血之法当为正治。但临床上，臌胀患者当有便秘时，须得用泻下之法，其效方宏。因便秘必然影响大肠玄府的通畅，大肠玄府不通，则腑气不能顺降，进而影响到小肠泌别清浊及膀胱气化，即影响到小便的形成。此例用大黄，意不在泻下，而在通畅玄府，流畅气机，以促进小便通畅，消除腹水。

3.治消渴

顺气散　厚朴姜制，一两，大黄四两，枳实二钱，炒。上剉，每服五钱，食远服。治消中，热在胃而能食，小便赤黄，微利之为效，不可多利。［《素问病机气宜保命集·卷下》］

按：刘完素认为消渴为“燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞”，治疗既要“除肠胃燥热之甚”，又要“使道路散而不结”。此方看似小承气汤，但其用量用法均有别，方后特别注明“微利之为效，不可多利”，足见其用意不在于泻下燥屎，而在于开启郁闭，解除燥热。大黄用量独重，突出其通下开玄与泄热开玄之功，辅以厚朴、枳实之理气开玄，使三焦肠胃之腠理（玄府）开通，气机通畅则郁热自散，津液布散则燥渴可除，体现了河间治消渴的独特经验。

4.治妇人血枯

川大黄，上为末，醋熬成膏，就成鸡子大，作饼子。酒磨化之。［《儒门事亲·世传神效诸方》］

按：妇人血枯经闭，不用养血之品，而以一味大黄为治，可见此证并非单纯血虚，应有瘀血阻滞，胞宫玄府闭塞。张子和应用大黄活血通经，体现了以通为补的治疗思想，正所谓“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉”。

5.治外障

眼被误刺，血灌瞳仁外障，没药二两，血竭一两，大黄一两半，芒硝一两半。为细末，每用一钱，以热茶调下，食后服。［《秘传眼科龙木论·卷五》］

按：眼被误刺，眼内血络受损，血液灌于瞳仁之中，而致外障。法当开通眼窍玄府，行血祛瘀，解除怫郁。方中没药、血竭活血开玄，芒硝通下开玄，大黄则兼而有之，使瘀血有路可出，而外障可愈。

巴豆（霜）

本品为大戟科植物巴豆的成熟果实。辛，热。有大毒。归胃、大肠经。功效攻下冷积，逐水退肿，祛痰利咽，外用蚀疮。用于寒积便秘，臌胀腹水，喉痹痰阻，恶疮疥癣，疣痣。用量0.1～0.3g，入丸、散。外用适量。多制成巴豆霜，以减其毒性。孕妇及体弱者忌用。不宜与牵牛子同用。

【药论钩玄】

《神农本草经》：“破癥瘕结聚，坚积，留饮痰癖，大腹水胀，荡涤五脏六腑，开通闭塞，利水谷道，去恶肉。”

《本草备要》：“辛热有大毒。生猛而熟少缓。可升可降，能止能行，开窍宣滞，去脏腑沉寒，最为斩关夺门之将。破痰癖血瘕，气痞食积，生冷硬物所伤，大腹水肿，泻痢惊痫，口[插图]耳聋，牙痛喉痹。”

《蠢子医·巴豆赞》：“上下飞行常自在，左右周流恒贯穿。世上不知此味好，恒以大黄为主权。岂知大黄行火不行寒，寒症用它腹塞砖。巴豆行寒兼行火，表里周流到处安……病在上焦恒有痰，使它化痰最娟娟。病在上焦恒有滞，使它导滞亦便便。但在上焦宜用少，毫厘丝忽便通宣。病在中下能消积，或寒或火皆安然。胃中虚寒莫多用，肝中有滞它为先。只要多加平肝药（巴霜加入群药之中，以为丸散），一切百病无不痊。我用此药号无敌，天下因此称为仙，岂知神仙原自巴豆得，不用巴豆亦枉然。”

【现代研究】

本品主含巴豆油，其中含巴豆油酸、甘油酯、巴豆醇二酯和多种巴豆醇三酯。还含巴豆毒素、巴豆苷、蛋白质、生物碱、β-谷固醇及黄酮类等。本品有镇痛、抗菌、催吐、促血小板凝集作用，并能刺激肠黏膜发炎，分泌增加，促进蠕动，0.5～3小时产生剧烈腹泻腹痛，伴有里急后重。巴豆油及巴豆提取物对小鼠多种癌有明显的抑制作用。

【开玄特点】

巴豆味甚辛散，气甚热烈，性甚刚猛，能通宣、涌泄壅滞，兼有通下开玄与温通开玄之功。其药力峻猛，有斩关夺门之能。清·龙之章称其“上下飞行常自在，左右周流恒贯穿”，并认为其开通之力胜于大黄：“大黄行火不行寒，寒症用它腹塞砖。巴豆行寒兼行火，表里周流到处安。”（《蠢子医·巴豆赞》）

巴豆开玄应用突出在开玄通窍、开玄达神方面，用于玄府官窍闭塞引起的耳聋、喉痹、口噤不开等症及神昏闭证急救。据历代医籍记载，巴豆用于中恶神昏急症，确能起到斩关夺门的作用。外邪、郁火、痰浊、瘀血，均可闭郁玄府，玄府郁闭则使得气血津液输布渗灌失常，而变生诸病。故巴豆之运用并不限于开闭救急。同时巴豆尚有峻下逐水、祛痰利咽的功效，能起到祛邪以间接开玄的作用。但因巴豆有大毒，临床多制霜使用，且只宜小剂量，或以丸剂减缓药性。正如《本草汇言》所言：“即有万不得已之急证，欲借其辛烈攻冲，开通道路之力，必须煮熟，压令油净，入厘许即止，不得多用。”

【开玄举隅】

1.治猝死及感忤，口噤不开

巴豆（去心皮，熬）、干姜、大黄各等分。为末，服如大豆许二枚，以水三合和之。腹胀烦热复饮水，能多饮益佳。［《外台秘要·猝死方》］

按：感忤，即中恶之类，大约与现代医学晕厥、休克相似，当属神昏闭证。不正秽浊恶气犯人，闭遏玄府，窍闭不开，神机闭郁，腑气不通，“令人心腹绞痛胀满，气冲心胸，不即治，亦杀人”（《肘后备急方》）。此方即三物备急丸，巴豆与大黄共奏通腑启闭之功，并带领干姜，借其辛热之性，促进心脑玄府畅通，神机运转。用于玄府闭塞，神昏闭证急救能收奇效，但药性峻猛，正如汪昂所言：“三药峻厉，非急莫施，故曰备急。”

2.治缠喉风，急喉痹

白矾三钱，巴豆（去壳分六瓣）三枚。上药于锅内熬化，候干去巴豆，取矾为细末。每用少许吹喉中。［《重订严氏济生方·咽喉门》］

按：急喉痹，多是风痰、毒热蕴结喉间，以致喉关不利，吞咽困难，胸闷气憋。盖因痰热蕴结，喉间玄府内闭，则热郁化火成毒而致。此以巴豆辛热开宣，率领白矾散结祛痰，以奏开玄泻火之效。

3.治耳聋

菖蒲根一寸，巴豆（去皮心）一粒。上药捣为细末，作七丸，绵裹，卧即塞耳，日塞一丸。［《肘后备急方·治卒耳聋诸病方》］

按：耳聋一病，虚证居多，实证亦不少。刘完素在《素问玄机原病式》中指出：“听户玄府闭绝，而耳聋无所闻”。故对于实证耳聋当以开发玄府，宣通耳窍为主。用巴豆、菖蒲，虽是外用塞耳，其理亦然。临床上，针对突发性耳聋，多为外感，或是邪热蒙蔽耳窍，可适当选用辛散药以开玄聪耳。

4.治咳嗽不已，日久年深

羌活、独活（各一分），巴豆（三十粒，不去皮，半夏三十个，同入瓶内，盐、泥固济，炭火三斤煅，取出，入前二味），同杵为末，炼蜜为丸如桐子大，每服一丸。［《博济方·嗽喘》］

按：本例应为久嗽实证，因风寒、痰浊闭郁玄府，壅遏气道而致。《明医杂著·论咳嗽证治》曰：“久病（咳嗽）便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁。”故本例当以除痰饮而开玄解肺气之郁为治法。巴豆“禀阳刚雄猛之性”，配合半夏，涤痰而开玄解除肺气闭郁，恢复肺之宣发肃降功能，方中二活发散开玄，协同增效，共同起到化痰、开玄、解郁的作用。